La santé comme bien commun : une promesse encore inégale

Derrière l’idée d’un accès universel aux soins, de profondes inégalités persistent en France : économiques, territoriales, mais aussi liées aux stéréotypes qui traversent la relation de soin. Sociologue du corps et de la santé et membre de l’Institut de Santé globale, Solenne Carof décrypte ces mécanismes invisibles qui pèsent sur les patients et façonnent profondément les parcours de santé et la qualité des soins reçus.

Comment définiriez-vous aujourd’hui les inégalités d’accès aux soins ?  

Solenne Carof : Pour définir les inégalités d’accès aux soins, en sociologie de la santé, les sociologues s’intéressent surtout à deux grands types de déterminants. Le premier est structurel. Il renvoie à l’organisation inégalitaire de la société et à ses conséquences sur les individus  : l’effet de leur origine sociale, de leur niveau d’études, de leurs revenus ou de leurs conditions de vie. Si vous êtes à la rue, par exemple, l’accès à la santé devient beaucoup plus compliqué.

Le second type de déterminant est individuel, même s’il reste lié au contexte social. Il concerne les comportements de santé : la consommation d’alcool, de tabac, de drogues, certains comportements alimentaires, etc. Cette part individuelle n’est jamais indépendante de la part structurelle : par exemple, le fait de consommer certains produits dangereux pour la santé est aussi lié à l’origine sociale et au milieu de vie des individus.

Le travail des sociologues de la santé consiste à décrire ces différents déterminants et à comprendre comment s’articulent ces parts structurelle et individuelle. 

La France aime se présenter comme un pays où l’accès aux soins est universel. Dans vos travaux, observez-vous des angles morts de cette universalité ? 

S. C. : On présente souvent la France comme un pays d’accès universel aux soins, et c’est vrai en partie. C’était l’un des objectifs fondateurs de la Sécurité sociale en 1945, même si cette universalité n’a pas commencé dès 1945, mais s’est construite progressivement. Grâce à des législations successives, la majorité de la population résidant en France, et pas uniquement les personnes ayant la nationalité française, peut aujourd’hui être prise en charge au niveau de la santé. 

Mais notre système reste un système assurantiel, composé d’une importante part publique, mais également d’une part privée, majoritairement prise en charge par les assurances, et d’un reste à charge individuel. Même faible, ces deux parts privée et individuelle crée des inégalités : une petite partie de la population n’a pas d’assurance complémentaire et a donc un reste à charge plus important. Or les enquêtes épidémiologiques ont révélé que les populations en situation économique précaire consultent moins certains spécialistes, renoncent à des soins (souvent dentaires ou ophtalmologiques) ou à des actes de prévention pour des raisons financières. 

Depuis une trentaine d’années, les restes à charge ont augmenté sur certains médicaments, les consultations, les passages aux urgences, les chambres d’hôpital. Et même quelques euros à payer peuvent être un obstacle réel pour les ménages aux revenus très faibles ou sans revenu. Les populations les plus précaires bénéficient parfois de dispositifs d’aide, mais ces derniers sont souvent insuffisants. En outre, certains ménages modestes n’en bénéficiant pas se retrouvent également en difficulté.

Il existe aussi des inégalités territoriales importantes en termes d’offre de soins. Certaines zones rurales disposent de peu de médecins, peu de spécialistes, peu d’établissements de santé ou peu d’équipements spécialisés. Les patients doivent alors parcourir de longues distances pour être soignés dans une grande ville. Les déplacements ou les places de stationnement ne sont pas toujours remboursés, notamment pour les proches accompagnants, ce qui touche particulièrement les familles d’enfants malades.

L’accès aux soins en France est donc globalement bon, mais loin d’être parfaitement universel. Les facteurs économiques et territoriaux continuent de produire des inégalités significatives.

Vous avez beaucoup travaillé sur la grossophobie dans le monde médical. Comment les représentations du corps impactent la qualité des soins reçus ?

S. C. : La grossophobie médicale est un bon exemple de la manière dont des représentations péjoratives influencent la qualité des soins. Les personnes en situation d’obésité se heurtent souvent à des équipements inadaptés à leur corpulence, à des consultations où tout problème de santé est automatiquement attribué au poids, même lorsque ce n’est pas pertinent, ou encore à des situations de stigmatisation directe par des praticiens de santé (insultes directes, conseils déplacés, etc.). Ces expériences les amènent à consulter moins fréquemment, plus tardivement ou à changer régulièrement de médecin, ce qui dégrade leur suivi et peut avoir des conséquences graves sur leur santé. Des études ont montré qu’une partie des problèmes de santé liés à l'obésité sont en fait liés à la mauvaise prise en charge des patients qui en souffrent. 

Ces mécanismes se retrouvent-ils dans d’autres situations ?

S. C. : Certains de ces mécanismes se retrouvent dans d’autres groupes stigmatisés. Par exemple, la parole des patients d’origine populaire est plus souvent discréditée, et ils reçoivent parfois une information médicale de moindre qualité. Les patients dits « racisés » peuvent aussi voir leur douleur minimisée comme dans le cas du « syndrome méditerranéen », qui conduit à considérer qu’ils exagèrent leurs symptômes.

Ces discriminations ne relèvent pas uniquement d’attitudes individuelles. Elles sont aussi liées à des contraintes structurelles : manque de temps, manque de formation, manque de personnel, absence de traducteurs, surcharge des services… Ces difficultés structurelles conduisent les soignants à consacrer moins de temps à certains patients, ce qui pénalise ceux qui auraient justement besoin d’un accompagnement plus long ou plus adapté.

Ces mécanismes contribuent donc non seulement à des inégalités d’accès, mais aussi à des inégalités de qualité des soins, qui conditionnent directement l’état de santé des patients. 

La formation des soignants tient-elle aujourd’hui suffisamment compte des biais et stéréotypes qui peuvent influencer la prise en charge ?

S. C. : À mon sens, les soignants ne sont pas suffisamment formés à ces questions. Il existe bien des initiatives, parfois portées par des associations de patients, mais elles restent limitées. Les études de médecine sont déjà très chargées, et ces formations sont souvent ponctuelles : quelques heures dans tout un cursus, ce qui est insuffisant.

Certaines thématiques, comme le genre et l’origine sociale, commencent à être intégrées, mais la question ethno-raciale, pourtant essentielle pour comprendre certains biais potentiellement racistes, même involontaires, est encore très peu abordée.

Les évolutions les plus visibles viennent peut-être davantage de transformations générationnelles : davantage de femmes parmi les jeunes médecins, plus d’ouverture aux enjeux sociaux, et une circulation accrue d’informations via les réseaux sociaux, qui contribuent à sensibiliser les soignants à leurs propres stéréotypes.

Quelles seraient, selon vous, les pistes prioritaires pour rendre notre système de santé plus équitable ?

S. C. : Il faudrait évidemment en premier lieu avoir des financements importants pour améliorer les conditions structurelles de prise en charge (offre suffisante de professionnels de santé, équipements adaptés, locaux en bon état, etc.). 

La formation des soignants me semble également un levier essentiel, non seulement pendant les études mais tout au long de la carrière. On pourrait mettre en place des formations régulières sur la stigmatisation et les biais implicites, non pour culpabiliser les soignants, mais pour leur permettre de repérer les situations où, même involontairement, ils peuvent contribuer à des discriminations. Il faudrait aussi former les soignants à une approche sociale et sociologique du patient : comprendre d’où il vient, pourquoi il réagit d’une certaine manière, ce qui peut faciliter ou compliquer la prise du traitement. On peut prescrire un médicament, mais s’il n’y a pas eu cette vision holistique de la prise en charge, si le patient n’a pas bien compris, n’a pas été accompagné ou ne se sent pas respecté, il risque de moins bien suivre le traitement. Il s’agit donc moins là d’accès aux soins que d’effectivité du soin, et pour une partie de la population, cette effectivité est réduite faute d’une prise en compte de leurs réalités sociales. 

Une autre priorité serait de mieux mesurer ces inégalités. Aujourd’hui, on dispose de peu de données sur certains phénomènes, notamment les discriminations ethno-raciales ou sociales dans les hôpitaux ou les cabinets médicaux. Cette absence de données crée une forme d’invisibilité. Et, sans mesure claire, il est très difficile de mettre en place des politiques ou des solutions concrètes. Rendre le système plus équitable suppose donc d’abord de rendre visibles ces inégalités, afin de pouvoir les documenter, les comprendre, et agir collectivement pour y répondre.