Lucie Joly : "En médecine, le corps masculin a longtemps été pensé comme la norme"

Praticienne hospitalière en psychiatrie à l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP, Sorbonne Université), Lucie Joly revient sur les racines historiques et méthodologiques des biais de genre en médecine, leurs effets concrets sur les diagnostics et les prises en charge. Elle plaide pour une psychiatrie plus personnalisée, intégrant pleinement les dimensions hormonales, biologiques et sociales propres à la vie des femmes.

Qu’est-ce qui vous a amenée à vous spécialiser dans la santé mentale des femmes ?

Lucie Joly : Mon parcours est à la fois personnel et scientifique. J’ai grandi dans un environnement où la médecine était omniprésente : une mère professeure de médecine, très engagée dans la transmission des savoirs, et une sœur pédiatre à l’AP-HP. Très tôt, j’ai été sensibilisée à la rigueur scientifique, à l’importance de l’esprit critique et de la méthode, mais aussi aux zones d’ombre de la médecine, à ce qui reste insuffisamment exploré, peu interrogé ou considéré comme marginal.

En me formant à la psychiatrie, un paradoxe s’est rapidement imposé à moi. Alors que les femmes consultent davantage pour des troubles psychiques, qu’elles sont surreprésentées dans de nombreux diagnostics, leur spécificité biologique, hormonale, reproductive et sociale est longtemps restée périphérique dans les modèles théoriques, les classifications diagnostiques et les protocoles de soins. Cette dissonance entre réalité clinique et cadres conceptuels m’a interrogée. La périnatalité, en particulier, m’est apparue comme un point de convergence fascinant entre neurosciences, psychiatrie, endocrinologie et déterminants sociaux. Comprendre comment le cerveau maternel se transforme, comment certaines vulnérabilités psychiques émergent ou se réactivent à ces périodes charnières, relevait à la fois d’une nécessité clinique immédiate et d’un immense chantier scientifique encore largement inachevé.

Pourquoi la médecine moderne s’est-elle construite sur un modèle masculin considéré comme neutre et universel ?

L. J.  : Le corps masculin a longtemps été pensé comme la norme, tandis que le corps féminin était perçu comme une variation, une exception ou une complexité supplémentaire. Les causes sont multiples et s’inscrivent dans une histoire longue. Il y a d’abord des raisons historiques et sociales : la médecine académique s’est développée dans des sociétés patriarcales où les femmes étaient largement exclues des lieux de savoir, de pouvoir et de décision. Leur expérience corporelle et subjective a donc été peu prise en compte dans la production des connaissances.

À cela s’ajoutent des raisons méthodologiques. Pendant des décennies, les femmes ont été exclues des essais cliniques au nom d’une supposée « complexité » biologique, notamment liée aux cycles hormonaux ou au risque de grossesse, considérés comme des facteurs susceptibles de biaiser les résultats. Cette exclusion reposait sur une logique de simplification scientifique qui, en réalité, a conduit à un appauvrissement des connaissances. Enfin, il y a eu une confusion durable entre neutralité scientifique et effacement des différences, comme si ne pas penser le genre revenait à être objectif, alors que cela produisait des angles morts majeurs.

Quels biais de genre identifiez-vous encore aujourd’hui dans la recherche médicale ?

L. J.  : L’exclusion historique des femmes des essais cliniques, le sous-financement chronique de la recherche en santé des femmes, la persistance de stéréotypes de genre dans l’interprétation des symptômes, ainsi que la faible prise en compte des variations hormonales dans les modèles explicatifs constituent aujourd’hui des signes clairs de ces biais désormais bien documentés.

En psychiatrie, il est frappant de constater que les fluctuations hormonales liées au cycle menstruel, à la grossesse, au post-partum ou à la ménopause ont longtemps été reléguées au second plan, voire considérées comme de simples variables « parasites ». Or, les données actuelles nous montrent qu’elles influencent la neurotransmission et la plasticité de réseaux cérébraux impliqués dans l’humeur, l’anxiété, la cognition et la régulation émotionnelle. Ne pas les intégrer revient à passer à côté d’éléments essentiels de compréhension et de prise en charge.

Aujourd’hui, ces biais persistent à plusieurs niveaux. En recherche, on observe encore des échantillons insuffisamment stratifiés selon le sexe et le genre, un manque d’analyses différenciées, une intégration limitée des facteurs hormonaux et reproductifs, ainsi qu’une hiérarchisation implicite des problématiques de santé, dans laquelle celles des femmes demeurent moins considérées comme prioritaires.

Ces biais influencent directement la production des connaissances scientifiques. Ils orientent les hypothèses de recherche, les outils de mesure, les catégories diagnostiques et les stratégies thérapeutiques. Ils contribuent ainsi à renforcer les inégalités de santé, en produisant des savoirs partiels, parfois inadaptés, voire délétères pour certaines patientes.

Dans votre pratique clinique, constatez-vous des troubles sous-diagnostiqués ou mal interprétés chez les femmes ?

L. J.  : Absolument. Les troubles anxieux et les troubles de l’humeur sont fréquemment minimisés, psychologisés ou normalisés chez les femmes. Leurs symptômes sont trop souvent attribués à leur prétendue « sensibilité », à leur rôle social ou à leur charge mentale, ce qui retarde l’accès à des soins adaptés.

À l’inverse, certains diagnostics, comme les troubles de la personnalité, peuvent être sur-posés, tandis que des troubles neurodéveloppementaux tels que le TDAH ou certaines formes de troubles bipolaires restent sous-diagnostiqués ou diagnostiqués tardivement. Ces erreurs diagnostiques ont des conséquences majeures sur la trajectoire de soins, l’alliance thérapeutique et le vécu subjectif des patientes.

La santé mentale périnatale, à laquelle vous vous intéressez, a longtemps été un angle mort de la recherche. Que révèle-t-elle des biais de genre en médecine ?

L. J.  : Elle révèle à quel point tout ce qui touche au corps reproductif des femmes a été soit idéalisé, soit invisibilisé. La maternité a longtemps été pensée comme un état naturellement protecteur, presque immunisant contre la souffrance psychique. Reconnaître l’existence de la dépression périnatale, des troubles anxieux ou des troubles post-traumatiques liés à l’accouchement revenait à remettre en question des représentations sociales profondément ancrées.

La périnatalité met en lumière l’articulation étroite entre biologie, cerveau, environnement et contraintes sociales. Révélateur puissant des biais de genre, elle est aussi un levier essentiel pour repenser la psychiatrie de manière plus intégrative, plus fine et plus personnalisée.

Pourquoi est-il aujourd’hui crucial d’adopter une approche personnalisée pour traiter la dépression chez les femmes ?

L. J.  : Entre la puberté et la ménopause, les femmes sont environ deux fois plus touchées par la dépression que les hommes. Cela interroge directement la pertinence de modèles diagnostiques et thérapeutiques construits sur une norme masculine présentée comme universelle.

Cette surreprésentation ne peut être réduite à des facteurs sociaux ou psychologiques : elle est étroitement liée aux variations hormonales qui jalonnent la vie reproductive féminine et qui modulent les circuits cérébraux impliqués dans l’humeur, le stress et la régulation émotionnelle.

La médecine personnalisée a déjà démontré son efficacité dans d’autres disciplines, notamment en cardiologie. La reconnaissance des spécificités féminines dans la présentation de l’infarctus du myocarde, longtemps sous-diagnostiqué chez les femmes, a profondément transformé la prise en charge, en améliorant le repérage clinique, les stratégies thérapeutiques et le pronostic. La dépression obéit à une logique comparable : puisqu’elle se manifeste différemment chez les femmes, il est nécessaire de sortir d’une médecine unisexe pour proposer des soins véritablement adaptés. Concrètement, cela implique d’ajuster le choix des molécules, leur posologie, mais aussi les questionnaires cliniques et outils diagnostiques, en fonction des différentes périodes hormonales de la vie d’une femme : cycle menstruel, grossesse, post-partum, périménopause et ménopause.

Ces paramètres restent encore trop peu intégrés dans la pratique courante, alors même qu’ils influencent la réponse aux antidépresseurs, la tolérance aux traitements et l’expression clinique des symptômes. Cette approche commence néanmoins à porter ses fruits. Dans le champ de la dépression du post-partum, par exemple, une meilleure compréhension des mécanismes neuroendocriniens a permis le développement de traitements ciblant spécifiquement certains récepteurs hormonaux. Plus largement, la recherche s’oriente vers des stratégies thérapeutiques plus fines, à condition d’inclure davantage de femmes dans les essais cliniques et de cesser de considérer les variations hormonales comme des biais méthodologiques. Les intégrer, au contraire, permet d’améliorer la pertinence scientifique des données et la qualité des soins.

Que perd-on collectivement quand la médecine ne pense pas le genre ?

L. J.  : On perd en précision scientifique, en efficacité thérapeutique et en justice sociale. Ne pas penser le genre n’est pas une posture neutre : c’est perpétuer des angles morts qui affectent directement la qualité des soins. À l’inverse, intégrer pleinement le sexe et le genre enrichit la médecine, améliore la pertinence des traitements et permet de produire des connaissances véritablement représentatives de l’ensemble de la population. C’est, au fond, une condition essentielle d’une médecine moderne, éthique et éclairée.

Selon vous, quelles mesures concrètes permettraient de réduire les biais de genre en recherche et en clinique ?

L. J.  : Il est nécessaire d’agir à plusieurs niveaux. Cela implique de concevoir des études intégrant systématiquement des analyses par sexe et par genre, d’inclure les dimensions hormonales et reproductives dans les modèles psychiatriques, de former les soignants aux biais implicites et à la médecine sensible au genre, de renforcer les politiques publiques de soutien à la recherche en santé des femmes, et de décloisonner les disciplines, notamment entre psychiatrie, neurosciences, obstétrique et pédiatrie.